原発性肺がんの手術について Q&A
| Q | 肺がんにはどのような種類がありますか？ |
| A | 肺がんにはいろいろな分類法があります。 がんがどの臓器から発生したかによって２つに分けられます。肺から発生したがんを「原発性肺がん」と呼びます。一般的に肺がんと呼ばれているものはこの「原発性肺がん」です。もう一つは大腸がん、腎がん、乳がん等が肺に転移したもので「転移性肺がん＝転移性肺腫瘍」と呼ばれるものです。「原発性肺がん」と「転移性肺がん」では治療法が異なります。 「原発性肺がん」はその組織型（顕微鏡検査での分類）によって「小細胞がん」と「非小細胞がん」に分けられます。「非小細胞がん」は小細胞癌以外の組織型の総称で、腺がん、扁平上皮がん等が含まれます。小細胞がんは比較的小さいがん細胞から構成されるためこのように呼ばれ、小型の肺がんという意味ではありません。「小細胞がん」と「非小細胞がん」では治療法が異なります。小細胞がんでは薬物治療や放射線治療が治療の中心で手術を行うことは少ないです。 |
| Q | 手術の対象となるのはどのような場合ですか？ |
| A | 原発性肺がんの病期（ステージ）は0期からIV期に分かれます。一般的に手術は「非小細胞肺がん」で臨床病期（術前の画像検査による診断）が0期、I期、II期および一部のIII期の患者さんに対して行われます。III期とは肺の病巣から離れた位置のリンパ節に転移があったり、がんが心臓・大血管、食道等の胸の中の重要な臓器に浸潤している状態です。IV期はがんが胸の中全体に広がっていたり、肝臓・脳・骨等の他の臓器に転移している状態です。術後に判明する病理病期（切除した組織の顕微鏡検査による診断）によっては薬物療法や放射線治療による追加治療を行うこともあります。 |
| Q | 肺がんと診断がついていないときには手術はできないですか？ |
| A | 肺がんが疑われた場合には気管支鏡検査やCTまたは超音波ガイド下で針穿刺を行い顕微鏡の検査で診断をつけます。しかし小さな病変の時等、これらの検査を行っても診断がつかない時があります。CT検査等で肺がんが強く疑われ、それが肺がんであった時に手術の適応があれば、診断と治療を兼ねて手術を行います。手術のはじめに肺病変の生検を行い、術中の顕微鏡検査（約30分）で肺がんと診断されればそのまま必要な肺の手術を行います。 |
| Q | 肺がんの手術では肺をどの位切除しますか？ |
| A | 肺がんの標準的な術式はがんが存在する肺葉切除＋リンパ節郭清です（肺葉とは肺の解剖学的な単位で、右肺は上葉・中葉・下葉、左肺は上葉・下葉から成ります。リンパ節郭清とは、がんが転移しうるリンパ節を切除することです）。なぜ肺葉切除が必要であるかという理由は、肺葉の中の転移しうるリンパ節を完全に切除するためです。しかし肺がんの中には肺葉よりも少ない切除である肺区域切除や肺部分切除（縮小手術）で十分であるものもあります。また肺や心臓の機能等から肺葉切除に耐えられないと判断した場合にも同様に縮小手術を行います。 |
| Q | 肺がんの手術はどのような創（キズ）で行われますか？ |
| A | 肺がんの手術操作は胸壁の中で行われますが、そのアプローチ（胸壁をどの様に・どの位切るのか）によって以下の3つに分けられます。①従来から行われている10〜20cmの切開で肋骨の間を開き直接胸の中を見て行う方法（開胸手術）、②胸壁に3〜５か所の孔を開けて内視鏡（胸腔鏡）を挿入しモニター画像を見ながら、他の穴から挿入した器械を用い手術を行う方法（完全胸腔鏡下手術）、③8cm以下の小さな開胸と1〜2か所の孔を使って行う①と②の中間的な手術（胸腔鏡補助下手術）。当院では肺がんの状態により3つの方法を使い分けていますが、胸腔鏡補助下手術③で行うことが多くなっています。②③の胸腔鏡手術は筋肉を切離したり、肋骨の間を開く操作は最小限のため「低侵襲手術＝体に優しい手術」です。現在、完全胸腔鏡下手術②をロボット支援下に行う方法も始めています。 |
| Q | ロボット支援下胸腔鏡手術とはどのような手術ですか？ |
| A | 現在、呼吸器外科において肺がんをはじめとする多くの手術が従来の開胸手術から胸腔鏡下手術（内視鏡下手術）に変わりつつあります。胸腔鏡下手術は胸を大きく開けずに、数カ所の孔から内視鏡と長い器械を挿入しモニターを見ながら手術操作を行うため、胸壁の筋肉や肋骨へのダメージが少ないことが利点です。そのため術後の疼痛も軽度で、入院期間の短縮、早期の社会復帰も可能にしています。さらに近年その胸腔鏡下手術操作の精度を高めるためにロボット支援下胸腔鏡手術が導入されています。2018年4月に肺がん等に対するロボット支援下手術が保険適応となりました。以降、その適応は拡大されつつあります。2020年8月浜松医療センター呼吸器外科は最新の手術支援ロボット、ダヴィンチXi（米国intuitive surgical社）による手術を導入しました。現在、肺悪性腫瘍手術（肺葉切除または1肺葉を超える）と縦隔腫瘍（良性・悪性）手術をロボット支援胸腔鏡下で行っています。手術はロボットが自動的に行ってくれるのではなく、術者がロボットを操作することにより行います。従来の胸腔鏡下手術との一番の違いはハサミ、電気メス等の手術器械を術者の手で直接操作するか、ロボットを介して操作するかです。術者は手術室内の患者さんから少し離れた場所（操作ボックス）でロボットを操作し、助手は患者さんの横でロボット操作を補助します。手術は約1cm大の操作孔を5〜６か所作成し、そこから胸の中に挿入した胸腔鏡およびロボットの3本の腕が持った精巧な器械を操作し行います。トレーニングを受けた外科医・麻酔科医・看護師・臨床工学士がチームを作り協力して手術を進めます。 |
呼吸器外科領域でロボット支援下手術が保険適応となっている手術（保険術式）
| ロボット支援胸腔鏡下 | 肺悪性腫瘍手術（肺葉切除または1肺葉を超える） |
|---|---|
| 肺悪性腫瘍手術（肺区域切除） | |
| 縦隔悪性腫瘍手術 | |
| 縦隔良性腫瘍手術 | |
| 拡大胸腺摘出術 |
ダビンチシステム：左からサージョンコンソール（術者の操作ボックス）、ペイシェントカート（高精度カメラと手術操作を行う3本の腕）、ビジョンカート（ダビンチシステムの中枢機器）
サージョンコンソールでの術者
精密な手術操作を可能とするサージョンコンソールでの操作
| Q | ロボット支援下手術の利点は何ですか？ |
| A | ①良好な視野の元で手術ができる：術者は3次元高倍率カメラで術野を見ながらロボットを操作します（従来の胸腔鏡手術は2次元映像）。 ②繊細で正確な手術操作ができる：手術器械は人間の手の関節機能を超える動きをし、術者の緻密な操作に連動します。また手ぶれ防止機能も備えています。術者は従来の開胸手術のように胸の中に手を入れて手術を行う感覚です。これまでの胸腔鏡下手術同様、胸の壁へのダメージは小さいため、ロボット支援下手術では体に優しくより精度の高い手術操作が可能です。 |
| Q | ロボット支援下手術に欠点はありますか？ |
| A | 手術操作に触覚・力覚がないため慣れが必要ですが、従来の胸腔鏡手術にない「目」（3次元の拡大映像）によりその欠点を十分に補うことができます。また従来の胸腔鏡手術においても同様ですが、術者がカメラで見えていない器械で臓器を傷つけてしまうことが考えられます。常にロボットの3本の手がどこにあるかに注意して手術を行います。またロボットに予期せぬ不具合が生じた場合には迅速に従来の胸腔鏡下手術または開胸手術に変更します。 |
| Q | 肺がんの手術は全てロボット支援下手術で行われますか？ |
| A | 全ての肺がん手術がロボット支援下に行えるわけではありません。 浜松医療センター呼吸器外科では定型的な肺がん手術（現時点では肺葉切除、今後肺区域切除にも適応予定）にはダヴィンチXiを用いたロボット支援胸腔鏡下手術を行なっていきます。しかし、術中に触診を必要とする場合や、解剖学的な理由等でロボット支援下手術が適さないと判断されるときには従来の胸腔鏡下手術を選択します。 |
| Q | 肺がんの手術ではどのくらいの期間入院が必要ですか？ |
| A | 通常、手術の２日前（月曜日手術の場合には3日前）の入院となります。手術の後は順調に経過すれば約1週間で退院です。糖尿病や肺気腫（慢性閉塞性肺疾患＝COPD）等を有する患者さんの中には、血糖コントロールや呼吸訓練等のために手術の約1週間前に入院していただくこともあります。 |
